El Trastorno de Atención | ¡MI HIJO NO ATIENDE Y NO PARA!

TDAH (Trastorno de Atención)

Existe una fuerte controversia entre los profesionales de la sanidad y los del entorno psico-educativo sobre si esta es una patología real o una enfermedad que se ha consolidado como un producto de su diagnóstico excesivo, o la presión económica de la industria farmacéutica.

En la historia de la humanidad no faltan los ejemplos de trastornos que han sido “demonizados” como por ejemplo la Epilepsia, la Histeria, el Trastorno de Estrés postraumático o Neurosis de combate, hasta que los avances de la ciencia han consolidado una referencia científicamente aceptada por todos los agentes de la comunidad.

Nosotros no vamos a entrar a defender una u otra postura, no nos definiremos ni pro-fármacos ni contra-fármacos. Planteamos un abordaje que contemple todas las posibilidades y entre ellas la del apoyo a las familias y a los niños, que, sea o no un trastorno existente, sufren por no poder concentrarse y rendir de la forma en la que desearían y por no saber qué les pasa ni cómo controlarlo.

Partimos de la definición que hace el DSM-V (Manual de diagnóstico de referencia) del trastorno y de sus tipologías. Diremos que se trata de un patrón constante de distorsión en el funcionamiento escolar y socio-familiar que cursa con un fuerte patrón de inatención, impulsividad e hiperactividad motriz.

El grupo de síntomas que lo componen se solapa con buena parte de los hitos de desarrollo de los niños hasta los 12 años y con los síntomas que caracterizan otros trastornos de tipo conductual. Debe tratarse de un patrón distorsionador que se prolongue al menos durante seis meses.

Desde nuestro punto de vista diremos que la clave de el TDAH está en el patrón inatento, tanto externo como interno (el que se vé y el que no se vé) y en la interpretación de la impulsividad y la hiperactividad motora como síntomas de dicho patrón. Es decir, la impulsividad y la hiperactividad son elementos que expresan la incapacidad para regular las emociones y por tanto para mantener activas las funciones ejecutivas (memoria, atención, lenguaje, pensamiento). Con carácter pedagógico se establecen como las más comunes, tres variantes del trastorno:

  • Inatento
  • Con hiperactividad/impulsividad
  • Combinado
En realidad, en la práctica clínica los tres tipos se encuentran claramente mezclados. El patrón inatento es más veces diagnosticado en niñas que en niños y en la etapa de educación primaria y secundaria y el patrón combinado e hiperactivo es más veces diagnosticado en los niños y en la etapa de segundo ciclo de educación infantil.

El diagnostico de TDAH

Los manuales de diagnóstico no indican una edad de inicio del trastorno, sí que éste debe ser clínico.

Se debe ser muy cuidadoso, diremos que los niños menores de 4 años son todos TDAH en mayor o menor medida, ya que un buen grupo de síntomas son explicables desde una perspectiva evolutiva y por tanto remitirían espontáneamente.

Como decimos a veces, un solo síntoma no configura el trastorno, la valoración clínica requiere de una observación del niño en todos sus entornos y también la valoración de la actuación de las personas que rodean al niño en su día a día. Con todas estas consideraciones establecidas, no recomendaremos su diagnóstico antes de los seis años. Esta es la edad de cambio entre la educación infantil y la educación primaria, que tiene una serie de exigencias sobre el autocontrol, la autonomía y los aprendizajes de lecto-escritura.

Hay algunos hitos del desarrollo que interfieren con el juicio diagnóstico, el desarrollo del esquema corporal y el autoconcepto entre los 2 y 3 años, el autocontrol emocional hacia los 5-7 años, o el proceso de lateralización neurológica que culmina hacia los 4 años.

Tratamiento TDAH

Este es uno de los trastornos más estudiados en el mundo occidental, existen estudios longitudinales sobre los efectos de los tratamientos farmacológicos, sobre los tratamientos psicológicos, y sobre los tratamientos combinados, así como meta-análisis de diversas series de estudios, parece que a raíz de este tipo de trabajos se ha establecido un cierto consenso entre los profesionales de la sanidad, que ha llevado a la elaboración de guías de diagnóstico e intervención.

El tratamiento médico de referencia en España se basará en los medicamentos que contengan alguno de estos dos principios activos:

  • El metilfenidato, un activador de la corteza pre frontal
  • La atomoxetina un inhibidor de la re captación de la dopamina.

El primero de ellos, el metilfenidato, se prescribe para los casos en los que predomina el componente inatento y el segundo, la atomoxetina, en los que se trata de mejorar la hiperactivación motora.

En los casos en los que el TDAH queda demostrado por pruebas de neuroimagen, se ha conseguido probar su efectividad en el control de los síntomas de inatención e hiperactividad / impulsividad.

Una de sus principales críticas es que se trata de psicofármacos y existen algunas dudas sobre la legitimidad de su aplicación clínica en niños, aunque son fármacos totalmente seguros. Y sobre todo que suelen reaparecer los síntomas una vez suspendida la medicación.

Antes de dar ningún paso en el diagnóstico de TDAH conviene que el pediatra descarte la existencia de dificultades sensoriales, sobre todo de la vista y el oído, dificultades de aprendizaje (retraso mental, trastorno de lenguaje), o trastornos generalizados del desarrollo, como por ejemplo el trastorno de espectro autista.

Debemos tener en cuenta que este tipo de patologías tienen entre sus síntomas algunos de los hitos de diagnóstico de TDAH y son secundarios y por lo tanto desaparecen con un adecuado tratamiento o adaptación del trastorno principal.

Concluimos por tanto que para que podamos dar un diagnóstico seguro tendríamos que tener una prueba biológica irrefutable (neuroimagen), que no se está dando un trastorno de origen conductual o de la estructura familiar que está influyendo en la aparición de conductas disruptivas en el niño.

El diagnóstico debería ser eminentemente clínico y multidisciplinar, debería involucrar al neurólogo, pediatra, maestro y psicólogo o psicopedagogo.

Al igual que el diagnóstico, el abordaje terapéutico de elección debería ser combinado, es decir farmacológico, psico-educativo y psicológico. El tratamiento psicológico de elección sería cognitivo-conductual o bien integrativo, este último tipo de tratamientos basados en los conceptos de la medicina psicosomática y con un abordaje sistémico, son especialmente interesantes por entender el problema como una cuestión que involucra a todos los agentes del sistema familiar y/o escolar.

Los avances en las neurociencias nos permiten sostener que el TDAH es un trastorno de origen neurobiológico y que es posible que presente un factor hereditario, esto es complementario a la visión más tradicional del trastorno. Diremos que esta disfunción neurovegetativa puede modularse por las condiciones ambientales mejorando o empeorando la sintomatología.

Terapia psicológica para el TDAH

Los niños/as con TDAH presentan dificultades de conducta, con problemas para las relaciones sociales, para seguir las normas y en definitiva para integrarse en un ambiente escolar muy normativo. Debido a este problema de atención y/o hiperactividad van a encajar mejor en un ambiente escolar flexible y comprensivo, sensible con su problema y sus necesidades.

Esto último hace importante que valoremos muy bien todo el entorno del niño para evitar un diagnóstico erróneo. Algunas patologías quedan enmascaradas por la “moda” de TDAH, el Trastorno Desafiante, el Trastorno de Conducta, son dificultades que comparten muchas características con el TDAH pero que no requieren de tratamiento farmacológico. De ahí la importancia de afinar y estar muy seguros.

Asimismo la edad va a determinar el abordaje terapéutico que utilicemos en la terapia, siendo totalmente diferente la psicología infantil con herramientas y técnicas específicas para niño/as, que una etapa de adolescencia (a partir de los 13 / 14 años).

Para iniciar un tratamiento psico-educativo es necesario que exista compromiso por parte de todas las personas implicadas en la educación del niño, los padres, abuelos, tíos, educadores, cuidadoras, etc. Todos deberían participar en el establecimiento de normas, límites y rutinas estables, firmes, compartidas y consensuadas.

Todas las comunidades autónomas han establecido mecanismos educativos para el aula consistentes en adaptaciones curriculares no significativas, como por ejemplo, segmentar las tareas, entregar esquemas o alargar el tiempo necesario en los exámenes. Estas medidas exigen del profesional educativo una buena coordinación con la familia y los profesionales del entorno sanitario.

El eje de la psicoterapia será siempre la familia, donde se trabajará sobre la educación y regulación emocional y se trabajará sobre los modelos sociales y la forma de establecer un sistema de reforzamiento que motive al niño para mantener las pautas de trabajo y tener éxito en el ajuste escolar y social.

Como ya hemos explicado anteriormente, aún aceptando que el TDAH es un trastorno biológico, existen factores ambientales moduladores. El principal factor modulador será la familia y en segundo lugar la inclusión o sentido de pertenencia a un grupo de iguales. Diríamos que una vez asegurado un entorno familiar seguro, estable y normativo, la inclusión en un grupo de iguales adaptativo se vuelve mucho más sencilla.

Convertir el hogar en un lugar seguro, estable y normativo no siempre es fácil, en Psicopartner somos expertos en ayudar a las familias a organizar el entorno y a conseguir un mejor ajuste que permita una adaptación satisfactoria de los pequeños a su ambiente tanto familiar como escolar.

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Jorge Bueno

Jorge Bueno

Psicólogo Sanitario Especialista Niños y Adolescentes.